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Antrag kostenlos anfordern: Arag Z100

Nach dem Ausfüllen und Absenden Ihrer Daten prüfen wir ob Sie in diesem Tarif versicherbar sind. Ist dies der Fall, senden wir Ihnen den schriftlichen Antrag auf den von Ihnen gewünschten Weg zu, andernfalls benachrichtigen wir Sie über wahrscheinliche Hindernisse bei der Vertragsschließung und über Alternativen. Sie haben die Wahl den Antrag als e-Mail zu erhalten und selbst auszudrucken oder den Antrag auf postalischem Wege zu erhalten. Dieser Service ist für Sie unverbindlich und natürlich kostenlos.
Wir stehen Ihnen selbstverständlich gerne für Fragen und Anregungen zur Verfügung!

 

 
Ich möchte den Antrag per Post erhalten
 
Ich möchte den Antrag per E-Mail erhalten
Anrede:
Frau   Herr
Name:
Vorname:
Geburtstag:
   
Tag   Monat   Jahr
Straße / Hausnr.:  
PLZ / Ort:
Telefon:*
E-Mail-Adresse:
Staatsangehörigkeit:
deutsch
 
andere:
Familienstand:
zurzeit ausgeübter Beruf und Branche:
Berufsgruppe:
Werden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen,
Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung oder
Paradontose durchgeführt oder sind solche notwendig,
angeraten oder beabsichtigt?
falls ja, bitte Details:
Fehlende und/oder durch Prothesen ersetzte Zähne:
Name Ihrer Krankenkasse:
versichert seit:
Jahr
gewünschter Versicherungsbeginn:
nächstmöglicher
 
dieser:
 
Monat   Jahr
Zahlungsweise:
monatlich
 
¼-jährlich
 
½-jährlich (2 % Skonto)
 
jährlich (4 % Skonto)
Abbuchung:
zum 01. eines Monats zum 15. eines Monats
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:
Kommentar:*
Spamschutz:
 
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