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Antrag CSS Flexi ZB & ZE Top anfordern

Nach dem Ausfüllen und Absenden Ihrer Daten prüfen wir ob Sie in diesem Tarif versicherbar sind. Ist dies der Fall, senden wir Ihnen den schriftlichen Antrag auf den von Ihnen gewünschten Weg zu, andernfalls benachrichtigen wir Sie über wahrscheinliche Hindernisse bei der Vertragsschließung und über Alternativen. Sie haben die Wahl den Antrag als e-Mail zu erhalten und selbst auszudrucken oder den Antrag auf postalischem Wege zu erhalten. Dieser Service ist für Sie unverbindlich und natürlich kostenlos.
Wir stehen Ihnen selbstverständlich gerne für Fragen und Anregungen zur Verfügung!

 

 
Ich möchte den Antrag per Post erhalten
 
Ich möchte den Antrag per E-Mail erhalten
Anrede:
Frau   Herr
Name:
Vorname:
Geburtstag:
   
Tag   Monat   Jahr
Straße / Hausnr.:  
PLZ / Ort:
Telefon:**
E-Mail-Adresse:
Staatsangehörigkeit:
deutsch
 
andere:
zurzeit ausgeübter Beruf:
Wurden in den letzten 3 Jahren private Krankenzusatz-
versicherungen durch Vertragsrücktritt, Anfechtung oder
durch außerordentliche Kündigung von Ihrem Ver-
sicherer beendet oder wurden in den letzten 3 Jahren
Anträge bzw. Angebotswünsche zum privaten Kranken-
versicherungsschutz von einem Versicherer abgelehnt?
Besteht oder bestand eine
private Krankenzusatzversicherung?
falls ja, bitte Details:
Findet zurzeit eine Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung
(z. B. Füllungstherapie, Austausch alter Füllungen etc.),
die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz,
eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer- bzw.
Zahnregulierung statt oder sind solche Maßnahmen
beabsichtigt oder angeraten worden?
falls ja, bitte Details:
Liegt zurzeit eine Erkrankung des Zahnfleisches, des
Kiefers bzw. Kiefergelenks oder eine diagnostizierte
Zahnfehlstellung vor? Wurden in den letzten 3 Jahren
Parodontosebehandlungen oder Versorgungen mit
Aufbiss- bzw. Zahnschienen durchgeführt?
falls ja, bitte Details:
Fehlende und nicht ersetzte Zähne (außer Weisheits-
zähne 18, 28, 38, 48, Milchzähne und Lückenschluss)
Bei fehlenden und nicht ersetzten
Zähnen, bitte Details angeben:
Anzahl der Zähne, die durch Prothesen
(herausnehmbaren Zahnersatz) ersetzt sind:
Bei durch Prothesen ersetzte
Zähne, bitte Details angeben:
Zahnnummern fehlender Zähne sowie der Zähne,
die durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzt
wurden angeben:
Ist das Gebiss mit Zahnersatz (Brücken, Kronen,
Implantaten, Inlays, Overlays, Onlays, Prothesen
etc.) versorgt, welcher älter als 10 Jahre ist?
Wenn ja, ist ein aktueller zahnärztlicher
Befundbericht erforderlich.
falls ja, bitte Details:
Bitte geben sie Name und
Anschrift Ihres Zahnarztes an:
Bitte geben Sie an, wann
Ihr letzter Zahnarztbesuch war:
Name Ihrer Krankenkasse:
versichert seit:
Jahr
gewünschter Versicherungsbeginn:
nächstmöglicher
 
dieser:
 
Monat   Jahr
Abbuchung:
monatlich
 
jährlich
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:
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Geburtsjahr