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Antrag Janitos JA dental plus anfordern

Nach dem Ausfüllen und Absenden Ihrer Daten prüfen wir ob Sie in diesem Tarif versicherbar sind. Ist dies der Fall, senden wir Ihnen den schriftlichen Antrag auf den von Ihnen gewünschten Weg zu, andernfalls benachrichtigen wir Sie über wahrscheinliche Hindernisse bei der Vertragsschließung und über Alternativen. Sie haben die Wahl den Antrag als e-Mail zu erhalten und selbst auszudrucken oder den Antrag auf postalischem Wege zu erhalten. Dieser Service ist für Sie unverbindlich und natürlich kostenlos.
Wir stehen Ihnen selbstverständlich gerne für Fragen und Anregungen zur Verfügung!

 

 
Ich möchte den Antrag per Post erhalten
 
Ich möchte den Antrag per E-Mail erhalten
Anrede:
Frau   Herr
Name:
Vorname:
Geburtstag:
   
Tag   Monat   Jahr
Straße / Hausnr.:  
PLZ / Ort:
Telefon:**
E-Mail-Adresse:
Staatsangehörigkeit:
deutsch
 
andere:
zurzeit ausgeübter Beruf und Branche:
Wurde eine Zahnersatzmaßnahme angeraten oder begonnen
oder besteht eine Versorgung mit provisorischem Zahnersatz?
falls ja, bitte Details:
Wurden Zähne durch Voll- oder Teilprothesen
(herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt?
Fehlt mehr als 1 Zahn (außer Weisheitszähne/Milchzähne),
die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden und
bei denen kein physiologischer Lückenschluss besteht?
Anzahl fehlender Zähne:
Nur zu beantworten, wenn > 6 Jahre und < 18 Jahre:
Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung,
eine Kieferanomalie oder sind Sie in kieferorthopädischer
Behandlung oder wurde eine solche angeraten?
Name Ihrer Krankenkasse:
versichert seit:
Jahr
gewünschter Versicherungsbeginn:
nächstmöglicher
 
dieser:
 
Monat   Jahr
Zahlungsweise:
monatlich
 
¼-jährlich
 
½-jährlich
 
jährlich
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:
Kommentar:*
Spamschutz:
 
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** freiwilliges Feld, falls Antrag per E-Mail erwünscht
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